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常卫基妇〔2008〕185号
常财社〔2008〕28号
各辖市（区）卫生局、财政局、审计局、民政局：
2003年市政府颁发《中国福彩app官方下载市新型农村合作医疗保险暂行办法》以来，市，各辖市、区全面组织实施，到2007年全市农村居民参保人口从2004年185.0万人增加到202.25万人，覆盖率从91.3%提升到99.3%，筹资标准从40元提高到105元，住院医药费用补偿率从15%增加到32%。新型农村合作医疗制度的实施，在一定程度上缓解了农村居民因病致贫、因病返贫的现象，受到了普遍欢迎。
经过四年努力和实践,新型农村合作医疗制度在中国福彩app官方下载从建立、巩固，到不断发展和完善。为贯彻落实今年中央和省新型农村合作医疗工作会议有关精神和要求，进一步推动中国福彩app官方下载新型农村合作医疗制度长期、稳定、健康发展，现就加强全市新型农村合作医疗规范化管理提出以下如下意见：
一、新农合资金筹集
（一）提高筹资标准。今年中央和省已明确要求加大对参保农民的财政补助，人均补助标准在原来基础上增加一倍，各级财政的补助水平达到人均80元以上。中国福彩app官方下载各地也要随着财政收入的增加，不断增加政府的补助，建立稳定的筹资增长机制。根据市政府常政发〔2008〕40号文件“卫生惠民工程”要求，到2010年全市新型农村合作医疗筹资标准不低于人均250元，其中财政补助占70—80%，农民个人缴纳占20—30%。省直管的金坛市和溧阳市要积极争取省财政的补助，中国福彩app官方下载市财政将按定额进行补助。鼓励有条件的地方进一步增加筹资额度，不断提高保障水平。
（二）资金划拨入户。各辖市（区）要在每年第三、四季度完成下一年度农民个人参合资金的收缴工作，并及时将收缴的资金划到新型农村合作医疗基金财政专户储存。收缴工作坚持手续规范、票据统一、流程便捷，确保资金筹集安全。各辖市（区）财政部门要在年初预算中足额安排本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金，并在每年4月底前将本辖市（区）安排的财政补助资金拨入新型农村合作医疗基金财政专户。市级资金从2008年起将实行“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的拨付方法。各辖市（区）财政部门要将各种缴纳、补助和奖励资金及时足额拨入新型农村合作医疗基金财政专户，提高资金运转效率。
二、新农合资金支出
（一）合理分配基金。新农合基金全部用于参合农民的医疗费用补偿，政府另行安排的公共卫生服务项目资金不应列入合作医疗补偿范围。合作医疗基金主要由住院统筹支出和门诊统筹支出构成。住院统筹支出主要用于住院费用补偿，一般占基金支出总额的70%～75％；门诊统筹支出主要用于普通门诊费用补偿和慢性病大额门诊费用补偿，一般占基金支出总额的25％～30%；为提高基金使用率，增加参保农民受益水平和受益面，对当年参加新农合但没有享受补偿的农民，可以组织一次体检。对当年基金结余较多的地区可以开展二次补偿。年度基金结余应控制在当年基金总额的10%以内，用于防范基金风险。
（二）科学制定费用补偿方案。各地要根据当地实际制定以住院统筹为主兼顾门诊统筹的补偿模式。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据筹资水平科学合理测算和确定支付范围、支出标准和支付额度。
1.住院补偿。各地根据实际需要选择是否设置起付线，起付线可设定为本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2～3倍。对由辖市（区）、镇（街道）两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。由辖市（区）以上医疗机构提供服务的，费用补偿分段一般不超过4段，补偿比例从低到高逐段递增。镇（街道）、辖市（区）及以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。目前封顶线要全面提高到6万元以上。
2.门诊补偿。主要针对乡村卫生服务机构的门诊医疗费用进行补偿，一般不设起付线，可以家庭或个人为单位设封顶线，要根据筹资总量，合理制定门诊补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。
3.特殊门诊补偿。对一些特殊病种大额门诊治疗费用应纳入统筹基金补偿范围，可以根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。
各地在研究制订新农合补偿政策中，应将适宜的中医诊疗项目和中药品种纳入新农合补偿范围，适当提高中医药服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。
三、新农合基金运行
（一）严格执行基金管理制度。财政部和卫生部近日下发了《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》，各地要根据文件要求，认真执行相关基金管理制度，规范基金的预算、支付、结算和管理，正确填写会计科目，及时填报财务会计报告。做到基金封闭运行、管用分开、钱账分离、收支两条线，确保基金运行安全。
（二）严把基金使用关键环节。各定点医疗机构的结报人员要严格执行相关规定，增强工作责任心，仔细审核结报材料，规范报销行为，每例结报材料均需要患者或家属签字确认。辖市（区）新型农村合作医疗管理办公室要严格审核定点医疗机构结报材料，并按月审核汇总各定点医疗机构应报销支付的医疗费用，加盖辖市（区）卫生行政部门的财务专用章后送交同级财政部门审核；财政部门审核无误并加盖财务专用章后，向合作医疗财政专户下达付款通知，由代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。
（三）规范保险公司参与结报业务。各地要按照省保监局、省卫生厅、省财政厅《关于完善江苏保险业参与新型农村合作医疗工作的意见》（苏保监发〔2006〕106号）要求，对保险公司参与新型农村合作医疗业务进行指导与监督，严格执行相关政策，认真执行保险公司参与新型农村合作医疗应坚持的原则，掌握准入条件，规范委托管理运行模式，不断提高服务质量和效率。
（四）加强基金运行监管。辖市、区财政部门要加强基金管理制度落实的指导和督促，定期和不定期进行基金管理工作检查，切实加强基金的监督与管理，确保基金存储和使用安全。各地要采取行政监督、财政监督、审计监督、民主监督等综合措施，加强对新型农村合作医疗基金管理、运行情况的监管，确保基金安全运行。审计部门要建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，及时向本级政府和上级审计机关提交审计报告，督促被审计单位及时整改和纠正审计中发现的问题。
四、定点服务机构的监管
（一）建立定点医疗机构准入和退出机制。各地要按照有关规定，严格把好医疗机构准入关。定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂“新型农村合作医疗定点医疗服务机构”标牌。各地要加强定点医疗机构日常管理和监督，定期对定点医疗机构进行评价和考核。对考核不合格的要按规定给予警告、限期整改直至取消其定点资格等各种处罚，并按有关规定追究有关人员责任。
（二）规范定点医疗机构服务行为。各辖市、区卫生行政部门要严格规范和监管定点医疗机构及其服务行为，控制医药费用的不合理增长。定点医疗机构应在醒目位置公示服务项目收费标准、药品价格、参合农民医疗费用补偿情况、监督举报电话。定点医疗机构要认真执行各项诊疗规范和制度，严格执行新型农村合作医疗基本药物目录，使用目录外药品必须告知和征得同意，目录外用药比例控制在10%以内，做到“合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费”。
（三）加强定点医疗机构考核。各辖市、区卫生行政部门要进一步细化定点医疗机构考核内容，把医疗费用上涨幅度、医药费用补偿比例、医疗服务质量、参保农民投诉以及新农合制度执行情况等，纳入定点医疗机构考核范围，考核结果与定点资格和费用拨付挂钩，与定点医疗机构年终评优等相结合。
五、新农合经办机构建设
（一）认真落实经办机构编制及人员和工作经费。各地要认真贯彻执行省编委《关于建立县级农村合作医疗经办机构的通知》（苏编〔2004〕23号），认真落实工作人员编制。卫生行政部门要认真做好合作医疗监督管理和具体业务工作。财政部门要按规定安排落实经办机构人员经费和开展工作所需的日常经费。严禁从合作医疗基金中提取，也不得转嫁给定点医疗机构和参合农民负担。
（二）改善经办机构办公条件。各地新型农村合作医疗管委会要保证经办机构必需的房屋，配备必要的办公设备、交通和通讯工具。新型农村合作医疗管理办公室应具备结报、财会、行政办公、信息资料管理等功能。财政部门对新型农村合作医疗信息化建设要给予必要的支持，尽快实现医疗费用网上审核、即时报销，并为建立省级信息平台做好充分准备。
（三）加强经办机构队伍建设。各地要高度重视经办机构队伍建设，选择懂业务、善管理、专业结构合理、综合素质较高的人员充实到新型农村合作医疗经办机构。经办机构要定期进行管理人员和专业人员培训。经办机构工作人员要持证上岗，强化服务意识，不断提高管理和经办能力。
（四）开展先进合管办创建。近日，省卫生厅下发《江苏省先进新型农村合作医疗管理办公室评审标准（试行）》，各地要对照标准，积极创造条件，到2010年金坛市、溧阳市、武进区和新北区均要达到先进合管办要求。
六、新农合制度化建设
建立和完善新型农村合作医疗各个环节的规范制度是新型农村合作医疗制度健康持续发展的重要保证。各地要在已有的基础上进一步完善补偿方案、基金管理、定点医疗机构管理等制度。尤其要进一步加强新农合在实践中不断丰富项目有关规章制度的建设。
（一）医疗救助制度。各地卫生部门要加强与民政部门的协调配合，做好新农合与医疗救助制度的衔接工作。对农村五保户、农村最低生活保障对象、应患大病造成生活特别困难又无自救能力的其他农村困难群众等符合当地医疗救助条件的人员，辖市（区）民政部门应负责资助其参加新型农村合作医疗缴纳个人应负担的全部或部分资金。医疗救助对象患大病，经新型农村合作医疗补偿后，个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，由医疗救助基金给予适当的医疗救助。各地要逐步做到平台共用、信息共享、结算同步，实现新农合制度与医疗救助制度的“无缝隙”衔接。
（二）健康体检制度。各地要明确体检对象，合理确定体检项目和收费标准，加强体检质量控制，规范体检资金支出渠道和拨付流程，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不得采取直接预拨的方式。
（三）二次补偿制度。各地要完善补偿方案，尽量减少基金结余，对确实当年度基金结余较多的可以进行二次补偿，实施中必须明确补偿对象、标准、程序等。
（四）公示制度。各地在做好新农合政策制度宣传公示基础上，要加强新农合重点环节的公示制度建设，建立定期公示制度，将医药费用补偿资金、健康体检、二次补偿等列入定期公示内容，并进一步细化相关公示方式、内容、时间和地点。确保各项操作在公开、公平、透明的环境中运作，保证参保农民和社会公众对新农合的参与和监督权。
（五）惩罚制度。建立惩罚分明的纪律制度，对各种违规行为作出具体可操作的处罚规定。对参保人员重复参加政府举办基本医疗保险的，从发现之日起予以退保，发生费用补偿的要予以收缴；如系参保人员故意隐瞒实情造成重复参保的，除退保和进行费用追缴外，要给予相应的经济处罚，并在一定范围内予以通报批评。对单位和个人恶意弄虚作假，骗取和套取新农合资金的行为要严肃处理。对单位相关领导和法人要进行责任追究，直至撤消职务；对相关的医师要按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条第五款规定给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动的处罚；情节严重的，吊销其执业证书。
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二○○八年六月十二日
主题词：新型农村合作医疗 管理工作 意见
中国福彩app官方下载市卫生局办公室 2008年6月17日印发
共印50份
