各辖市（区）医保（分）局，市医保中心：

根据《关于印发〈中国福彩app官方下载市长期护理保险受托机构考核办法〉的通知》（常医保办〔2022〕149号）、《关于开展中国福彩app官方下载市长期护理保险受托机构2022年度综合考核工作的通知》（常医保办〔2023〕14号）等文件精神，中国福彩app官方下载医保、财政部门工作人员组成考核工作组对中国福彩app官方下载2022年度长期护理保险受托机构经办工作情况进行了考核。现将考核情况通报如下：

一、考核对象

全市主承、市本级受托机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司中国福彩app官方下载分公司（简称太保寿险中国福彩app官方下载分公司）；溧阳市受托机构：太平养老保险股份有限公司中国福彩app官方下载营销服务部（简称太平养老中国福彩app官方下载营服部）；金坛区受托机构：平安养老保险股份有限公司中国福彩app官方下载中心支公司（简称平安养老中国福彩app官方下载中心支公司）；武进区受托机构：中国人民财产保险股份有限公司中国福彩app官方下载市分公司（简称人保财险中国福彩app官方下载市分公司）。

二、考核情况

2022年度，中国福彩app官方下载长期护理保险受托机构主要工作完成情况如下：

（一）基本情况

截至2022年12月31日，全市新增申请受理30757件，完成失能评估数30121件，评估通过23971人（通过率达79.6%）。其中，中度失能10691人，占比达44.6%，重度失能13280人，占比达55.4%，基金待遇支出为2.33亿元。

全市长期护理保险定点服务机构为209家，其中评估机构11家，医疗机构98家，养老机构52家，居家上门机构43家，辅具租赁机构5家。全市累计确认护理服务形式30838人次（其中，纯居家护理28443人次、入住养老机构1399人次、医疗机构住院护理996人次），累计提供居家上门服务65万人次，辅具租赁3607人次。

全市开展稽核巡查17018人次。其中，开展电话稽核11612人次，开展现场入户稽核5406人次。发现评估结果疑似不符重新评估案件589起，查处违规定点机构1家，拒付违规金额388938.2元。

（二）主要亮点

1.全面动员，确保启动期内平稳有序。中国福彩app官方下载市长期护理保险过渡期自2022年1月1日起至2022年5月31日止，在启动期内，各参与方认真部署，主动作为，确保启动期内各项工作平稳有序开展。特别是太保寿险中国福彩app官方下载分公司发挥了积极作用。在全市评估力量分布不均的现状下，太保寿险中国福彩app官方下载分公司响应医保部门要求，为保证评估进度，组织全市评估力量统一协同，从市本级、武进区、溧阳市、金坛区逐一击破，最终根据文件的要求在6月10前，全面消化评估存量。

2.精心组织，确保经办工作高效运行。各受托机构按照《中国福彩app官方下载市长期护理保险经办规程（试行）》的要求，组织经办人员的培训工作，保证各个业务环节同城同标；组织评估人员、特定评估专家的培训工作，规范评估人员和评估专家的行为，提高失能等级评定工作的科学性和规范性；组织定点服务机构业务培训会议，有序推进长期护理保险服务机构标准化建设。特别是太保寿险中国福彩app官方下载分公司制作了全市长期护理保险经办操作手册，确保全市执行统一的业务受理、失能评估、机构准入、稽核监管、费用结算流程。

3.积极作为，确保管理服务安全规范。各受托机构均建立内部管理制度、宣传培训计划、稽核、内控计划，并按照医保部门的相关要求组织实施，确保失能评估准入、护理服务管理、稽核巡查实施、财务资金管理等各项工作安全规范，特别是人保财险中国福彩app官方下载市分公司在稽核巡查工作中，善于观察，注重细节，发现了中国福彩app官方下载首例长期护理保险机构违规案例。

（三）存在问题

1.全市的失能评估质量有待提高。部分失能人员的体测配合度不高，评估人员存在主观判断的偏差和被参保人所误导的情况。从2022年第四季度交叉抽检的评估视频来看，评估不规范的视频占比较高。

2.全市的稽核监管工作有待加强。全市目前有2万多名待遇享受人员，享受的护理服务项目内容多样，护理服务的操作规范和质量监控难以把握，相关违规行为难界定，给监管工作带来了一定的难度，整个2022年度全市长期护理保险违规处理案例较少。

3.全市的经办团队素养有待提升。全市经办团队单从数量上已经满足了经办服务需求，但是团队人员存在工作效率不高，服务意识不强，工作标准不严，精神状态不佳等情况，需在人员质量上进一步提升。

4.全市的信息系统功能有待优化。长期护理保险经办服务系统目前在智能监管模块改造上滞后，业务经办、服务管理等模块需完善，同时存在系统开发滞后于服务需求的情况。

三、下一步工作要求

对于年度考核工作中存在的问题，各受托机构要主动对照、找准症结、对症下药，切实采取有力的措施及时整改，抓好落实，不断提升群众医疗保障的幸福感、获得感，为中国福彩app官方下载医疗保障事业高质量发展贡献力量。

1.优化失能评估，持续提升评估质量。加强窗口受理标准化经办，同时加强评估过程专业化建设，统一规范评估流程，着力推行综合评估，全面加强评估审查，加大评估视频互查力度，确保评估结果的真实性、可靠性，切实提高失能评估工作质量，实现评估结果与失能状况相符。

2.创新管理模式，强化稽核监督机制。加强服务机构常态化监管，创新稽核巡查方式。通过现场检查、重点抽查、线下稽核等方式，实现长期护理保险稽核监管精准化。依托信息技术，探索建设集线下稽核实时查证、线上视频、数据审核共享的智能化稽核模式，提高长护监管效能，织密基金监管网。

3.提升团队素养，保障经办服务需求。针对经办服务高要求与人员管理低效能之间的矛盾，各受托机构需进一步加强团队专业化建设，加强对申请受理、失能评估、稽核监管、信息系统建设等分类管理，促进配合协作，明确工作职责，细化工作流程，提升标准要求，以规范化履职促经办服务能力提升，充分释放经办团队最大潜力。

4.完善系统开发，规范经办操作流程。完善长期护理保险信息化经办体系，实现经办服务方便快捷。围绕业务经办、服务管理、移动和PC应用、智能监管、接口管理等项目，推动经办信息平台各业务板块全面落地应用，打造可用、好用、实用的长期护理保险经办系统，切实提升经办管理服务质效。

四、考核结果

2022年度各受托机构考核评分情况如下：太保寿险中国福彩app官方下载分公司94分；人保财险中国福彩app官方下载市分公司93分；平安养老中国福彩app官方下载中心支公司86分；太平养老中国福彩app官方下载营服部82分。

根据考核办法要求及考核评分情况，太保寿险中国福彩app官方下载分公司、人保财险中国福彩app官方下载市分公司考核等次为优秀，2023年度考核预留款为预估经办服务费的5%；平安养老中国福彩app官方下载中心支公司、太平养老中国福彩app官方下载营服部考核等次为良好，2023年度考核预留款为预估经办服务费的10%；市本级次承机构：泰康人寿保险有限责任公司江苏中国福彩app官方下载中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司中国福彩app官方下载中心支公司、中国人民健康保险股份有限公司中国福彩app官方下载中心支公司、中国人寿保险股份有限公司中国福彩app官方下载市分公司执行太保寿险中国福彩app官方下载分公司的考核结果，2023年度考核预留款为预估经办服务费的5%。

中国福彩app官方下载市医疗保障局

2023年3月21日

（此件公开发布）

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