市医保中心，溧阳市医保局，各区医保分局：

现将《2024年度医保基金监管工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

中国福彩app官方下载市医疗保障局

2024年4月8日

（此件公开发布）

2024年度医保基金监管工作方案

为应对基金监管有关形势与工作要求，根据省医保局基金监管工作部署和中国福彩app官方下载市具体实际，制定本工作方案。

一、目标任务

以医保基金法治化、科学化、常态化、长效化监管为引领，高质量完成基金监管考核任务，推动中国福彩app官方下载市医保基金监管不断走实、走深，努力实现从量变到质变的跨越提升。主要目标如下：

（一）全面完成法治化、科学化、常态化、长效化监管体系构建。

（二）实现定点零售药店高质量监管，力争走在全省乃至全国前列。

（三）实现重大政策、重点领域、重点项目全盘纳入，加强过程管控，“贯穿式”监管覆盖，避免出现重大盲区与漏洞。

（四）扎实推进“三医联动”和谐生态建设，率先在二级以上公立医院形成示范带动效应，培育一批“医保基金规范使用示范单位”。

二、重点工作

（一）健全监管制度

1. 成立中国福彩app官方下载市医疗保障工作领导小组。

2. 建立中国福彩app官方下载市医保基金监管联席会议制度。

3. 制定《中国福彩app官方下载市医疗保障局行政处罚案件审理规定》《中国福彩app官方下载市医疗保障局案件审理委员会工作规则》。

4. 制定《中国福彩app官方下载市医疗保障一般性行政处罚案件和重大协议处理案件审核规定》。

5. 加强制定业务规范指导手册、构建数据长效分析、落实业务常态研讨等机制。

（二）细化监管内容

1. 传统项目式监管。依托智能监管系统、现场检查智能分析工具，对定点医药机构以收费项目监管为核心，进行分区域、分险种、分医药机构类型、分项目、分病种进行深度大数据统计分析，对重点医疗机构进行违规行为画像，持续精准督促违规行为整改。

2.  DRG规范化监管。推进DRG专项稽核与日常监管相结合，制定DRG负面清单及违规处理办法，选择典型医院开展医保医疗融合监管。

3. 异地就医监管。落实落细异地就医监管责任，加强市医保中心业务部门与监管部门深度协同，实现异地就医案件处理和追回基金损失的突破。

4. 长护险监管。理顺长护险监管市局与分局、医保部门与承保机构、医保中心长护险业务部门与监管部门的具体责任，建立健全智能化监管平台，对失能人员、失能评估机构、护理机构及护理人员、商保机构等进行全覆盖监管，对失能评估、上门护理等进行全过程监管。适应设置“长护险专护病房”政策，落实相应的监管举措。

5.家庭医生、家庭病床监管。对照医疗机构门诊、住院管理，对家庭医生上门诊疗、病床管护等进行常态化监管。

（三）改进监管方法

1. 全业务链监管。制定《中国福彩app官方下载市医保基金全业务链监管方案》，配套制定《中国福彩app官方下载市医保部门基金监管职责清单》《中国福彩app官方下载市医保局基金监管集体研究重要事项清单》《中国福彩app官方下载市医保经办机构内控检查事项清单》《中国福彩app官方下载市医保基金拨付审核办法》，促进基金管理与监管融合、医保业务与监管联动，加强基金使用事前、事中、事后全流程监管。

2. 分类监管。根据定点医药机构层级、业务类型，分门别类制定精细化监管办法。首先形成定点零售药店监管办法，在编制完成检查手册的基础上，进一步补充完善相关内容。后续逐步制定二级以上住院医疗机构、一级及以下门诊机构、康复医疗机构等精细化监管办法。

3. 延伸监管。进一步落实对医保医师、医保药师的记分考核与管理监督，延伸监管链条，拧紧每一个“水龙头”。

4. 信用监管。落实好定点医药机构失信惩戒制度。正式实施医师药师积分管理。实施制定信用监管办法。

5. 跨部门联合监管。加强行刑衔接、行司衔接，健全联合监管机制。探索与卫健、市场监管联合监管。开展违规行为综合惩戒。

6. 全社会监督。加强医保基金监管宣传力度，发挥好举报奖励政策激励作用。深化“社会治理网格+医保”模式，丰富全社会监督的途径。完善社会监督员工作机制，扩大基金监管社会影响。

7. 大数据监管。按要求及时处理智能监管疑似违规数据。在现场检查和日常监测中，更多采用大数据分析、精准定位违规行为。做好国家局、省局大数据监管模型分发疑似违规数据审核处理，应用好国家局、省局下发的大数据监管模型，承担全省重点耗材大数据监管模型试点。开展医保结算数据与药品追溯数据比对试点。

8. 融合式监管。以构建和谐医保生态为导向，进一步加强医保部门与定点机构的深度联动，将医保部门监管触角向定点机构内部延伸，依托“医保基金规范使用示范单位创建”活动，培育一批示范单位，形成融合式监管典型案例。

（四）开展监管行动

1. 全覆盖检查。市局、市中心，在开展数据分析、数据筛查的基础上，集中组织二级以上医院全覆盖现场检查。各地医保部门结合视频监控、数据审核分析等，组织一级、二级医疗机构全覆盖现场和重点零售药店、重点门诊机构现场检查，合理安排其他医疗机构现场检查。其中定点零售药店要加强视频监控巡查与有效运用；有关巡查、检查应当预先梳理稽核业务要点，确保任务明确、尺度一致，不走过场。

2. 打击欺诈骗保行动。根据省局部署，继续开展打击欺诈骗保行动，并与全覆盖检查统筹开展。

3. 专项检查。根据省局、省医保中心、市局部署，开展专项检查、专项稽核。继续开展DRG、异地就医专项检查，开展长护险专项检查，开展定点零售药店门诊统筹专项检查“回头看”。

4. 线索核查。做好国家局、省局下发线索核查，以及市内举报投诉、12345工单、信访件、业务部门提供线索等核查。

（五）提升监管能力

1. 系统开展监管技能培训。围绕发现问题、定性问题、处理问题，细化监管指引，开展实战技能培训。开展协议处理、行政处罚专题培训，增强全市协同和依法行政能力。学习借鉴先进监管经验，引进来和走出去相结合，开阔基金监管视野。

2. 培育基金监管领军人才。各地医保局（分中心）分别明确至少1名基金监管骨干力量，市医保中心明确3-4名骨干力量，市局针对这些骨干人员进行重点培养，目标是成为省内基金监管领军人才。通过基金监管领军人才带动各区域监管队伍能力整体提升。

3. 强化团队建设。按照全市基金监管一体化、行政稽核一体化部署，进一步做强做大基金监管队伍。各地医保局领导医保分中心开展基金监管。医保分中心主任落实基金监管责任，参与属地医保部门基金监管决策和案件审理，必要时领办具体案件。市局与市医保中心基金监管部门进一步紧密联动，加强对新北、天宁、钟楼、经开帮扶指导，组建“尖刀班”，通过重点医药机构、重点案件联合查办，在实战中提升监管能力。

（六）有效监管宣传

1. 开展“基金监管宣传月”活动。

2. 做好常态化宣传。

3. 加强对定点机构、参保人等警示教育。

4. 公开曝光典型案例。

三、保障措施

1. 大数据保障。结合购买第三方服务，组建大数据监管分析队伍。建立健全基金监管数据统计、加工、分析制度体系，推动监管行动落实到位、监管成效数量化评价。

2. 人财物支撑。统筹解决基金监管所需资金，加大购买第三方监管服务力度，最大限度弥补基金监管人员不足的短板。

3. 监督考核。市局对各单位落实监管制度、开展监管行动等进行监督检查，严肃处理失职渎职行为。结合省局基金监管考核指标，进行市级考核，建立基金监管专报机制，定期通报具体情况。

扫一扫在手机打开当前页