各定点机构：

为进一步保障参保人员基本医疗需求，根据《关于进一步健全中国福彩app官方下载市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（常政办发〔2022〕91号）等文件要求，中国福彩app官方下载自2023年起提高了职工医保普通门诊统筹待遇，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务也纳入普通门诊统筹保障范围，并出台《关于明确中国福彩app官方下载基本医疗保险门诊费用结算有关事项的通知》（常医保服务〔2023〕58号）文件，规范医保费用的结算管理。

一、充分理解门诊费用结算办法

中国福彩app官方下载基本医疗保险门诊费用结算办法，按照“以收定支、收支平衡、总量控制”的原则，进一步保障基金运行安全，建立健康运行的长效机制。总体思路：加强总额预算，提高基金使用效率，有效控制门诊费用不合理增长；推行分类管理，促进分级诊疗，有效提高经办管理的工作效能；采用综合评价，有效促进定点机构的内部管理；深化市级统筹，有效落实机构属地化管理责任。

其中，在对定点机构当月申请结算的医药费用按98%的比例进行预结的基础上，每年度通过对各定点机构年度综合评价后进行费用清算，具体如下：

（1）定点机构人均费用增幅≤同类机构人均费用平均增幅的，定点机构全年结付率=98%+2%×清算系数；

（2）同类机构人均费用平均增幅＜定点机构人均费用增幅≤同类机构人均费用平均增幅2倍的，定点机构全年结付率=95%+5%×清算系数；

（3）定点机构人均费用增幅＞同类机构人均费用平均增幅2倍的，定点机构全年结付率=92%+8%×清算系数。

按照上述过程计算出各类定点机构的全年结算总基金若高于决算基金，则按对应比例统一降低各定点机构的全年结算基金。从2024年1月份的上传数据来看，普通门诊统筹费用已明显超过了去年同期水平。同时，清算系数的高低与人均费用、就诊人数、就诊人次人头比的增幅密切相关，需要定点机构加强费用管理。

二、认真规范就医购药服务行为

各定点机构要进一步规范诊疗、配药、售药过程，合理诊疗、因病施治、注重实效，进一步通过数据分析、横向比较、纵向对照，持续加强费用管控，杜绝套用、冒用、滥用基金的违法违规行为，减轻参保人员费用负担，促进基金平稳健康运行，维护公平正义。

三、持续加大基金使用监管力度

监管部门将全面部署落实门诊统筹基金支付专项“回头看”工作，重点对费用、增幅排名靠前，项目用量排名靠前，消费金额、频次异常的，制定门诊统筹专项“回头看”方案，率先对2023年新开通门诊统筹的定点药店、门诊部开展“回头看”核查，营造医保监督管理的高压态势，持续加大典型案例处罚、曝光、打击力度，实现教育一批、打击一批、震慑一批目的。并进一步聚焦医保大数据分析与模型应用、聚焦稽核监管触角延伸与深度广度、聚焦责任清单制定与落实，构建常管长效机制。现将定点零售药店负面清单（见附件）一并下发，请逐一对照、举一反三、自查自纠，自觉营造风清气正的市场氛围。

附件：中国福彩app官方下载市定点零售药店负面清单

中国福彩app官方下载市医疗保障局

2024年2月8日

（此件公开发布）

附件

中国福彩app官方下载市定点零售药店负面清单

一、更改定点准入条件（药品经营品种数、注册药师、经营面积等）导致不符合定点资格（含Ⅱ、Ⅲ类药店准入条件），以及更改经营地址、经营范围、名称、法人等主要信息未及时申报；（协议处理）

二、店堂内大量摆放赠品、食品、生活用品等，经营商品未按规定分类摆放、未按规定设置“不予医保结算”警示牌，以及未按规定公示药品价格、价格标签不全或缺失等；（协议处理）

三、不提供给参保人员消费结算小票或小票相关信息缺失（含故意去除）店名、所购品名、单价、数量、总金额以及参保人员姓名、账户余额等有关信息；（协议处理）

四、故意遮挡视频监控摄像头，导致视频监控（含音频）不清晰、不全或不正常工作（包括拔除摄像头电源、利用物品遮挡、杂音干扰等）；（协议处理）

五、参保人员购药、结算、取药等重要环节不在视频监控范围进行（包括药品在取药环节事先包装，导致交易品类监控不清）以及故意规避监控情形；（协议处理）

六、未按规定做好药品“进销存”信息管理，药品进销信息录入不及时、不准确以及人为原因导致“进销存”系统上传不及时、不准确、不匹配等；（协议处理）

七、违反常规购药流程，医保结算不拿实物，利用商品价格标签代替实物结算、不实时结算、甚至空结算，以及违反操作常规拼凑金额人工输入电脑结算；（协议处理）

八、未按规定配备药师以及药师经常不在岗，相关执照张贴公示不全、不符以及执业有关信息与实际不匹配、不符合；（协议处理）

九、通过发送短信、店铺宣传等方式，假借余额查询、宣传统筹过期等方式，诱导参保人员过度使用各类门诊统筹待遇；（协议处理）

十、未认真核对参保人员持卡人身份，代购药未做好相关信息登记出现捡拾或偷盗他人医保卡购药以及死亡参保人员（未及时封锁待遇）医保卡购药等情形；诱导、协助他人冒名或者虚假购药以及对一人持多张医保卡结算未审核控制；（条例第三十八条）

十一、混淆品名、规格、厂家、剂型、组成、炮制方法等导致目录内比对错误，以及将不在医保范围内的药品比对成医保范围内的药品结算；（未造成基金损失按协议，造成基金损失按条例第三十八条）

十二、药师未严格审方，配取性别不符、同药理作用、配伍禁忌以及明显组方不合理的药品；（协议处理）

十三、超过规定用法用量、规定品种数、超限定支付范围上传，纳入医保结算支付；国谈药、特定病药品、集采药品等已制定医保支付标准的药品，未按相关标准或价格上限销售；（协议处理）

十四、编造、伪造中草药处方以及自行编造明现不符合诊疗常规的中草药互联网电子处方上传结算；（条例第四十条）

十五、为配取单味不予支付类中草药，凑复方导致统筹基金非正常支付，处方用法、用量等明显违反诊疗常规上传；（协议处理）上传明细与参保人员实际取药品种与数量不完全一致；（条例第四十条）

十六、将医保目录库甲乙类药品换成其他甲乙类药品上传、将丙类药品（含目录内特定耗材、器材）换成其他丙类药品（含目录内特定耗材、器材）；（协议处理）以及将医保目录库丙类药品（含目录内特定耗材、器材）换成甲乙类药品上传，造成统筹基金额外支出；（条例第四十条）

十七、将医保范围外的商品（保健品、医疗器械、生活用品等）串换成医保目录库范围内的药品上传结算；（条例第四十条）

十八、利用医保凭证空刷上传数据，累计统筹起付线以及将参保人员门诊类统筹空刷记账，用于后期消费，甚至直接退现金等；（条例第四十条）

十九、留存参保人员医保凭证，上传相关药品费用；（条例第四十条）

二十、因药品价格调整、参保人员退药等情况，违反医保退费重结流程，直接退付参保人员现金；（条例第三十八条）

二十一、利用参保人员门诊类统筹余额，凑金额串换各类药品或非药品，以及免参保人员现金自付，甚至将统筹金额与实际销售商品之间差额直接退参保人员现金；（条例第四十条）

二十二、药品进销存管理混乱，电脑系统管理库存数与实物数量不一致；药品进货电脑系统记录与随货同行联、进货发票不一致；一段时间内，进货数量与实际销售数量、医保上传销售数量不一致；（协议处理）

二十三、利用医保凭证，为相关人员转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益提供协助或便利；（条例第三十八条）

二十四、为非定点或中止协议期间的单位，提供代刷卡服务以及利用计算机技术或医保系统管控盲点（漏洞），为非定点或中止协议期间的单位进行医保刷卡结算。（条例第四十条）

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