市（县）

城市饮用水

农村饮用水

市政供水

自建集中式供水

二次供水

集中式供水

学校自建设施供水

分散式供水

监测点个数

检测样品数

监测点个数

检测样品数

监测点个数

检测样品数

监测点个数

检测样品数

监测点个数

检测样品数

监测点个数

检测样品数

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23

46

——

——

10

20

——

——

——

——

——

——

金坛

11

22

——

——

10

20

22

44

——

——

——

——

溧阳

12

24

——

——

7

14

16

32

——

——

——

——

合计

46

92

——

——

27

54

38

76

——

——

——

——

供水单位地址：   省    市    县（区）         邮政编码:         

供水单位名称：                                   联系电话:        

类别：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□

性质：公有□  私有□  合资□ 其他□        

卫生许可状况   有□ 无□

卫生许可证号：                  新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

职工总数  □□□□人              从业人员数 □□□□人

持健康合格证明人数 □□□□人

实际日供水能力：□□□□□□□□吨   供水人口数：□□□□.□□万人

检验室：有□ 无□   检验员人数□□人    可检验项目□□□项

检验内容（可多选）：微生物指标□ 感官性状和一般化学指标□

毒理学指标□ 放射性指标□  消毒剂指标□

水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□        

地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□        

制水工艺（可多选）：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□ 仅消毒□ 深度处理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）□ 不处理□ 其他□________

消毒情况：消毒□  不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□

紫外线消毒□ 其他□        

加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□

报告单位：                                

报告人：                           报告日期：□□□□年□□月□□日

供水单位地址：   省    市    县（区）         邮政编码:         

供水单位名称：                                   联系电话:        

卫生许可状况   有□ 无□

卫生许可证号：                  新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

水箱是否定期清洗消毒：是 □ 否 □

水质检验记录：有 □ 无 □

水箱是否专用：是 □ 否 □

水箱周围污染情况：有 □ 无 □

水质消毒情况：消毒□  不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□

紫外线消毒□ 其他□        

报告单位：                                

报告人：                           报告日期：□□□□年□□月□□日

学校地址：   省    市    县（区）         邮政编码:         

学校名称：                                   联系电话:        

卫生许可状况   有□ 无□

卫生许可证号：                  新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

学校类别：初等教育□ 中等教育□  高等教育□  其他教育□           

办学性质：公办□  民办□  其他□        

学生总数：□□□□□□人，其中住宿学生数：□□□□□□人 

教职员工数：□□□□□□人

实际日供水能力：□□□□□□□□吨   

水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□        

地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□        

制水工艺(可多选):常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□ 仅消毒□ 深度处理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）□ 不处理□ 其他□________

消毒情况：消毒□  不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□

其他□        

加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□

卫生许可状况   有□ 无□

卫生许可证号：                  新发□ 变更□ 延续□ 注销□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

报告单位：                                

报告人：                           报告日期：□□□□年□□月□□日

省（区、市）       地（市）      县（市）      乡镇     村             

集中式供水名称：                               （集中式供水填）

村              户              （分散式供水填）

监测点编码□□□□□□□□□

监测点类型：农村国家饮用水卫生监测网络□ 农村饮水安全集中供水工程□

省级监测点或常规工作□ 其他□

水源类型:

地面水:江河□  湖泊□  水库□  沟塘□  溪水□  其他□         

地下水:深井□  泉水□  浅井□

分散式供水：机器取水□  手压泵□  人力取水□

集中式供水：

水处理方式：完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□

消毒方式：不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 

复合二氧化氯□ 一氯胺□ 其他□           

消毒设备使用情况：无消毒设备□ 按要求使用□  偶尔使用□  不使用□

工程建成时间：      年   月  正式运营时间：      年   月

总投资（万元）：            其中中央投资（万元）：         

供水覆盖人口（人）：        供水能力（吨/日）：          　

供水工程解决的主要问题（可以多选）：

高氟□　高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物            ）

卫生许可情况：有卫生许可□ 无卫生许可□

报告单位（盖章）:                    单位负责人:         

报告人:                              日期:     年   月   日

单位名称：                                   联系电话:

地址：   省   市   县（区）               邮政编码:

卫生管理制度

有□ 无□

卫生管理人员

有□ 无□

水质检测记录

有□ 无□

供管水人员健康证明

有□ 无□

供管水人员卫生知识培训记录

有□ 无□

涉水产品卫生许可批件

有□ 无□

消毒剂、消毒设备卫生许可批件

有□ 无□

水源卫生防护措施

有□ 无□

水质净化设施运转情况

正常□ 不正常□

水质消毒设施运转情况

正常□ 不正常□

二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写)

是□ 否□

定期清洗消毒和水质检验（查看清洗消毒记录和水质检验记录仅限二次供水单位填写)

有□ 无□  

二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写)

有□ 无□

水水质快速检测结果

消毒剂余量(游离氯□ 总氯□ 臭氧□ 二氧化氯□):       mg/L

色度：       度

浑浊度：       NTU

臭和味：无□ 有□                            （如有请文字描述）

肉眼可见物：无□ 有□                       （如有请文字描述）

pH值：□□.□

报告单位：           检查人：    检查日期：□□□□年□□月□□日

放射性检验实验室名称：                    检验员人数□□人

如果是委托检测，委托检验单位名称：

地址：                      

样品编号：

样品名称:

采样地点：           GPS坐标：东经       北纬

采样时间：

检测依据：

放射性检测项目

结果，Bq/L

检测方法

检测日期

总a

□□□□年□□月□□日

总b

□□□□年□□月□□日

当总a或总b超过指导值时，或认为必要时，应进行核素分析，具体需检测的放射性核素种类按照卫生部和各省制定的监测方案执行。

3H

□□□□年□□月□□日

89Sr

□□□□年□□月□□日

90Sr

□□□□年□□月□□日

131I

□□□□年□□月□□日

137Cs

□□□□年□□月□□日

134Cs

□□□□年□□月□□日

60Co

□□□□年□□月□□日

58Co

□□□□年□□月□□日

238U

□□□□年□□月□□日

232Th

□□□□年□□月□□日

226Ra

□□□□年□□月□□日

40K

□□□□年□□月□□日

序号

指标

能否

检测

预计达到检测能力日期

是否计量认证或实验室认可指标

预计通过计量认证日期

不能检测的原因（是—1，否—0，可多项选择）

能—1

否—0

是—1

否—0

无设备

无标准品

无试剂

其他

(请文字说明)

常规指标

1

色度    

2

浑浊度  

3

臭和味 

4

肉眼可见物  

5

pH值  

6

铝   

7

铁   

8

锰   

9

铜   

10

锌   

11

氯化物  

12

硫酸盐

13

溶解性总固体

14

总硬度  

15

耗氧量 

16

挥发酚类

17

阴离子合成洗涤剂  

18

砷 

19

镉

20

铬（六价）

21

铅 

22

汞

23

硒 

24

氰化物

25

氟化物 

26

硝酸盐氮 

27

三氯甲烷

28

四氯化碳

29

溴酸盐 

30

甲醛  

31

亚氯酸盐

32

氯酸盐

33

游离余氯  

34

氯胺   

35

二氧化氯 

36

臭氧

37

菌落总数  

38

总大肠菌群  

39

耐热大肠菌群  

40

大肠埃希氏菌  

41

总α放射性 

42

总β放射性 

非常规指标

1

贾第鞭毛虫

2

隐孢子虫

3

锑 

4

钡 

5

铍 

6

硼 

7

钼  

8

镍  

9

银

10

铊 

11

氯化氰

12

一氯二溴甲烷 

13

二氯一溴甲烷 

14

二氯乙酸 

15

1,2-二氯乙烷  

16

二氯甲烷  

17

1,1,1-三氯乙烷 

18

三氯乙酸

19

三氯乙醛  

20

2,4,6-三氯酚  

21

三溴甲烷 

22

七氯

23

马拉硫磷 

24

五氯酚  

25

六六六 

26

六氯苯

27

乐果 

28

对硫磷

29

灭草松 

30

甲基对硫磷

31

百菌清 

32

呋喃丹

33

林丹 

34

毒死蜱

35

草甘膦

36

敌敌畏

37

莠去津

38

溴氰菊酯     

39

2,4-滴 

40

滴滴涕 

41

乙苯 

42

二甲苯 

43

1,1-二氯乙烯 

44

1,2-二氯乙烯 

45

1,2-二氯苯  

46

1,4-二氯苯   

47

三氯乙烯 

48

三氯苯 

49

六氯丁二烯

50

丙烯酰胺     

51

四氯乙烯 

52

甲苯  

53

邻苯二甲酸二（2-乙基已基）酯  

54

环氧氯丙烷

55

苯  

56

苯乙烯 

57

苯并（a）芘

58

氯乙烯 

59

氯苯 

60

微囊藻毒素 

61

氨氮 

62

硫化物  

63

钠 

64

三卤甲烷

报告人：                                 报告日期：□□□□年□□月□□日