溧阳市医保局、各辖区分局、经开区医保分局、各定点单位：

为充分释放职工医保门诊统筹共济改革红利，严厉打击违法违规使用医保基金的行为，保障好广大参保人利益，经市局研究，决定在全市开展职工医保门诊统筹专项检查“回头看”，现将相关事项通知如下：

一、“回头看”重点对象

本次“回头看”，主要面向去年开通职工医保门诊统筹的药店、门诊部、诊所等定点医药机构。重点检查以下机构：

（一）在去年专项检查中受到协议处理或行政处罚的定点零售药店。

（二）去年专项检查没有覆盖的定点门诊部、诊所。

（三）统筹基金结算金额排名靠前的药店。

（四）数据筛查涉及到的定点医药机构。

除上述四类外的定点药店、门诊部、诊所，以及全部医疗机构，结合今年全覆盖检查计划统筹安排。

本次“回头看”检查自去年3月1日-12月31日的门诊统筹基金结算费用。对于2024年1月1日起的统筹基金结算费用，在做好全覆盖检查的同时，每两个月作一次数据筛查，对疑似违规线索进行及时稽核。

二、“回头看”重点内容

（一）重点针对限制支付范围的特殊药品、中草药处方（明显用法、用量、配伍不合理的处方以及无明确诊疗指向处方）进行审核。

（二）互联网处方重点检查是否符合规定。根据国家卫健委《互联网诊疗管理办法》等制度，开具互联网处方医院必须具有医疗机构执业许可、互联网诊疗许可，必须是医保定点医疗机构，诊疗行为必须与执业许可相一致，必须经过在线问诊，只能开具部分常见病、慢性病复诊处方，不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，不得开具麻醉药品、精神药品，为低龄儿童（6岁以下）开具互联网处方时应该有监护人或相关医师陪护。

（三）视频监控重点针对故意规避摄像头（含销售物品预先包装导致视频不清）、取药与上传不一致、串换上传、凑金额上传、甚至空刷卡、退付现金等违规情形；

（四）现场稽核重点针对相关台账（处方药登记销售、处方管理、互联网处方开具流程管理）与上传量较大的药品进销存情况稽核。

（五）综合审核目前已纳入门诊统筹的药店，准入条件是否符合等。

三、“回头看”稽核方式

（一）数据分析核查：以数据分析为重要指引，有针对性、有重点、分阶段实施。

对于数据筛查，市级部门“总分析”，辖区部门“深挖掘”，从总费用占比、费用增幅、人均费用、人均统筹金额等维度分析辖区；从费用总金额、费用增幅、费用占比等维度分析定点单位；从就诊年龄、就诊刷卡频次、统筹限额集中刷卡、配取品种类别等维度分析参保人员，深度挖掘分析数据，形成疑似违规数据分类集。各辖区要以市局《门诊统筹专项分析报告》以及本次分析数据结果为重要指引，进一步深入分析本辖区有关数据，落实管理重点，挖掘稽核疑点，引导稽核监管。

（二）视频监控核查：压实属地管理责任，针对疑问单位，集中力量开展监控视频回放，做好证据存储。

视频监控核查药品等结算是否在监控下进行、是否有串换行为、参保人获取处方的方式（持有纸质处方、在药店自主互联网医院问诊、店员违规在互联网平台开具处方、店员指导参保人在互联网医院问诊、互联网医院不经问诊开具处方）等。

（三）辖区首要核查：压实属地管理责任，针对各类疑点问题，辖区自行组织开展现场稽核工作；也可自行组织，要求各定点机构自查自纠，限期主动退还违规费用；

（四）专员督导核查：各区抽取6家机构，形成重点核查名单，市局、市中心派业务专员督导交叉检查工作。

（五）市局重点核查：市局基金监督处每区域抽取1家定点机构，组织全市稽核力量开展示范核查、抽查、复查工作。

四、“回头看”时间安排

（一）准备阶段。2月20日前，市局基金监督处研究制定“回头看”具体方案。2024年2月24日前，市医保中心完成全市的数据挖掘分析，形成分析结果下发，明确稽核重点辖区、重点单位、重点参保人员。

（二）启动阶段。2月26日，市局召开“回头看”部署会。辖区在进一步细化任务、落实举措后，在2月底前全面启动“回头看”,及时报送调度表（具体见：附件1）。

（三）检查阶段。3月1日-4月15日，集中开展“回头看”检查和1-2月筛查数据核查。

3月15前完成专员督导核查，3月25前完成市局重点核查，4月15日前全面完成“回头看”稽核工作。

（四）总结阶段。4月20日前，完成“回头看”工作报告，总结成效，分析问题，凝练进一步加强门诊费用监控、检查的经验和举措，推动门诊费用常态化、长效化监管。

五、“回头看”具体要求

各地各部门各定点机构要充分认识职工医保门诊统筹专项检查“回头看”的重要意义，以高度负责的态度，认真细致开展“回头看”工作。在工作中，要把握好以下几方面：

（一）以促进医药行业健康发展为目标，合情合规开展“回头看”。职工医保门诊统筹取得了参保人得实惠、医药机构得发展的综合效应。但也存在门诊统筹费用增长过快、药店门诊统筹支出占比偏高的问题，问题核心聚焦在“互联网处方”。医保部门要将服务融入监管之中，在监管过程中向定点机构发放《关于定点药店提供互联网处方服务的提醒》，宣传介绍医保部门关于门诊统筹管理的新政策，指导定点机构规范经营、合规经营（具体见附件3）。对于去年违规开具互联网处方使用医保基金结算的问题，细分具体情形，合情合规处理。2024年再对违规开具互联网处方进行医保基金结算的，全部拒付有关使用基金。

（二）以维护医保基金安全为根本，雷厉风行开展“回头看”。总体来看，大部分定点机构是规范经营的，但也有一部分定点机构总想钻政策空子、违规打擦边球、甚至顶风作案诈骗医保基金，习惯于获取非法收益。要严厉打击、铁腕治理违法违规使用医保基金行为，坚决清除医保定点机构中的害群之马，着力营造“三医联动”的良好生态。

（三）以健全医保基金常态化监管体系为引领，求真务实开展“回头看”。这次“回头看”，既是市局在综合评价门诊统筹政策后实施的一项重要举措，也是针对门诊统筹管理新政的深入基层宣传和面对面交流。各地各部门各定点机构都要从严从实落实本次专项“回头看”工作，“看”清症结、看得“长远”、“看”出实效，做到追根探源、全面剖析、深谋发展，举一反三引领稽核监管走深走实，杜绝敷衍应付（具体见附件2）。

（四）以打造高素质医保基金监管队伍为关键，用心用力开展“回头看”。各级医保部门要对照《中国福彩app官方下载市定点零售药店管理手册》（试行版），按照有关程序与方法，负面清单逐一对照稽核。要树立政治自觉、责任意识，认真负责检查，决不能走过场、做样子，有问题查不出是失职，有问题不处理是渎职。要在实战中提升监管本领，用心揣摩查什么、怎么查、问题怎么处置，在一丝不苟中提高、在周密细致中升华。市局将全过程监督，每检查一家机构都要有结论，每一条数据核查都要有结果，对于履职不到位或失职渎职的人员，将依法依纪严肃处理。交叉检查及重点核查发现的有关问题，原则上移送属地落实处理。

附件：1.“回头看”工作调度统计表

2.“回头看”工作负面清单

3.关于定点药店提供互联网处方服务的提醒

中国福彩app官方下载市医疗保障局

2024年2月23日

（此件公开发布）

附件1

“回头看”工作调度统计表

扫一扫在手机打开当前页